飞行威胁与差错管理

2017-03-25 00:00:00苏萌 航空培训

  威胁是驾驶舱机组人员在日常的飞行期间必须加以处置的外部情况。下面是小编为大家分享飞行威胁与差错管理,欢迎大家阅读浏览。

  一、威胁和差错概述

  威胁

  威胁是驾驶舱机组人员在日常的飞行期间必须加以处置的外部情况。这种情况增加了飞行操作的复杂程度,并在一定程度上构成了对飞行安全的威胁。威胁是可能被预料到的(如:从云的形状判断前方的天气),因此机组可以事先通报;威胁也可能是没有预计的(如:晴空颠簸),由于是突然发生,事情没有任何警报。外部威胁可能较大,也可能较小。

  非驾驶舱人员产生的差错认为是外部威胁。比如:如果驾驶舱人员发觉地面指挥人员也发出的指令错误,这将被登陆为外部威胁,而不是差错,机组不是差错源(尽管他们必须对其加以处置,正如他们要对任何外部威胁加以处置一样)。非驾驶舱人员的差错被登陆为外部差错的例子有:机组人员发现的指挥人员放行指令的差错,地面人员燃油加装的差错,以及飞机设备状态和飞机记录簿上不相符的差错。

  差错

  驾驶舱机组人员差错被界定为导致背离组织或机组意图或预期的机组人员作为或不作为。飞行过程中的差错往往降低安全系数,并增加事故或事故征候的概率。差错可以界定为未遵守条例、标准操作程序和政策,以及背离机组、飞行部或飞行指挥人员的预期。所以差错可能是较小(挑搓了气压值,但很快就纠正了过来),也可能较大(忘了做一份重要的检查单)。

  我们把标准操作程序和检查单设定为正确和安全飞行的标准。飞行检察员如果观察到背离标准操作程序或检查单的情况,就会把这种背离界定为差错。如果一名飞行员不知道如何正确的执行某一程序或不能按照预期的方式控制航空器,飞行检查员也会认为这是一种差错。

  背离指挥人员预期也被界定为机组差错。但有时机组人员背离指挥人员的意图(如:加起落目视落地时,故意把三边飞的稍长点,以给五边做调整留的更大余度),这种背离了指挥人员的意图,但并没有增加危险的行为将不被确定为差错。然而如果机组违反操作规定或者违反指挥人员的意图不必要的增加了飞行的危险,它将被确定为一种差错。在训练飞行中有许多标准操作程序未予以界定决断点,不过只要机组做出的决定不必要的增加了飞行的危险性,它就会被界定机组差错。

  机组的差错可能不会产生任何后果,此外差错可能是故意的,也可能是无意的,正如界定所示,如果机组的作为是适当的或者标准操作程序中规定的,则不作为也会被界定为差错。

  我们按照差错的类别可以将机组的差错分为五类:

  <1> 故意不遵守规定的差错,故意偏离条例或飞行程序(如:故意偏离航线)。

  <2> 程序性差错,在执行条例或飞行程序上出现偏离,意图是正确的,但执行有缺陷(如:放错襟翼的角度)。这类差错还包括机组忘记做某事的差错。

  <3> 通信错误。在机组人员之间或与外部机构之间出现传达错误、解释错误或未传达相关信息。

  <4> 熟练性上的差错。知识或精神运动(杆舵技术)技能缺陷。

  <5> 运行决断差错。条件或承运人的程序中未做标准化规定的,并且不必要的危机安全的差错。若要归类为运行决断差错必须至少存在以下三种情况之一:

  (1)机组已拥有在运行上更合理更加保守的选择,但决定不予采用;

  (2)没有将决断表达出来,因此未能在机组成员间共享;

  (3)机组应当是有时间的,但未有效利用这一时间来评估所做决断。

  机组对差错可能做出的三种反应:

  <1> 阻止:飞行机组做出积极的反应,差错被查出并被控制在产生无关紧要的后果范围内。

  <2> 加重:飞行机组做出的反应是查出差错,但机组的作为或不作为使得该项差错诱发了新的差错,非期望的航空器状态,事故征候或事故。

  <3>未出反应:飞行机组对差错未做出反应,因为该项差错或被忽视或未被查出。

  差错后果取决于机组的反应,根据机组反应可能诱发三种差错后果。

  <1> 无关紧要:这是一种差错先前引起的危险得到减轻的后果。

  <2> 非期望的航空器状态:这是一种使航空器不必要的处于一种受到危及的境地,从而增加了安全风险的后果。

  <3> 增加差错:这是一种有前一差错引起的或与前一差错有密切联系的后果。

  机组将航空器置于不必要的危险境地时,便会产生非期望的航空器状态,如:高度或航迹的偏离就是构成不必要危险的一种非期望的航空器状态。非期望的航空器状态可能由于机组的作为或不作为(差错)而产生。

  如果有非期望的航空器状态,则总会存在造成这种非期望的机组差错。这种差错可能是通信错误,不熟练,决策水平低下或故意违反条例。非期望的航空器状态还可能由于设备故障,指挥人员指令的错误。这些都与机组差错没有关系,被视为外部事件。

  机组可能对非期望航空器状态做出的三种反应:

  <1> 减轻。机组对非期望的航空器状态做出积极的反应,从而使危险减轻,航空器从非期望的航空器状态回到安全的飞行状态。

  <2> 加重。机组的反应是查出了非期望的航空器状态,但机组的作为或不作为使得该状态诱发了新的差错,事故或事故征候。

  <3> 未作反应。飞行机组对非期望的航空器状态未做积极反应,因为该状态或被忽视或未查出。

  非期望的航空器状态可能产生的三种后果:

  <1> 恢复。这是一种表明非期望的航空器状态先前造成的危险得以减轻的结果。

  <2> 最终状态/事故征候/事故。任何非期望的结局,该结局以最终的负面结果结束该活动序列。

  <3> 增加差错。飞行机组的作为或不作为导致驾驶舱机组的另一差错或与其有密切联系的差错。

  飞行中进行威胁与差错管理的意义

  在航空系统中,威胁可以引起为差错,如果没有对“威胁”进行有效的管理,差错将会出现;如果没有对差错进行及时有效的管理,它会随着时间的延续不断扩展。一个简单无意识的差错可能会引发差错的连锁反应而造成不安全事件。

  差错所造成的负面影响,在条件发生变化后会产生新的差错,继而形成连锁反应,以至于最终造成事故。

  根据海恩法则:事故、事故征候与关键差错间的连锁反应,可以用比例的关系表述出现,事故、事故征候和关键差错之比为1∶29∶300。

  既然威胁可能引起差错,差错可能导致事故,飞行员就应当具备对威胁和差错的管理能力。在航空运行系统内,规范的差错管理工具有标准的操作程序、简令、检查单、喊话、交叉检查、近地警告系统等等,这些都可以对差错进行有效的管理。但是一旦差错穿过层层“壁垒”,事故症候或事故就会发生。

  所谓对飞行中威胁和差错的管理,就是用人为因素学的方法对飞行中存在的威胁和差错的问题进行探索。为此,通过各方面的实践,找出种种预防事故的方法,再精益求精地选择出最佳方法就是最重要的课题,最终达到提高安全标准的目的。

  二、用SHEL对飞行中的威胁分类

  SHEL模型:飞行过程中所必须接触并受其影响的四个方面。

  在飞行中威胁和差错列举。

  威胁:恶劣天气,地形,交通——空中或地面拥挤,航空器故障,自动设备有问题或故障,通信问题,复飞,机动飞行,中断起飞,指挥人员的命令,苛求的指令,指挥人员的差错,指挥人员语言困难,指挥人员的非标准术语,无线电拥堵,类似的呼号,维修差错,地面人员差错,其他威胁。

  差错:不正确的航空器构形——飞行操纵、襟翼,起落架,不正确的航空器构形——燃油增压泵、着陆灯、仪表,不正确的航空器构形——自动设备,前往错误的跑道,滑行路线错误,垂直偏差,横向偏差,速度过高,速度过低,粗猛的航空器操纵,坡度过大,继续着陆——不稳定的进近,高、飘、跳着陆,过多偏离中心线着陆,过多偏离接地带着陆,其它非期望状态。

  用SHEL模型对飞行中常见的威胁分类。

  人——硬件:.航空器故障(发动机等硬件设备的故障)。

  人——软件:自动设备有问题或故障,通信问题。

  人——环境:恶劣天气,地形,交通——空中或地面拥挤。

  人——人:机动飞行,中断起飞,指挥人员的命令,苛求的指令,指挥人员的差错,指挥人员语言困难,指挥人员的非标准术语,无线电拥堵,类似的呼号,维修差错,地面人员差错。

  差错是飞行员自己犯的错误,是自身的原因。

  三、飞行中对威胁和差错的管理方法

  根据飞行训练中常面临的威胁和飞行中常犯的差错,总结出以下对飞行训练中威胁和差错管理的方法。

  (一)努力提高飞行员的综合素质。

  <1> 思想素质。使其树立正确的人生观、世界观、价值观,养成良好职业道德和敬业精神。

  <2> 心理素质。在空中,(特别是飞机起飞和着陆),飞行员无时无刻不与偏差、错误、困难甚至危险进行斗争,他必须具备勇敢、果断、机智、灵活,“临危不乱、遇险不惊”的心理素质。

  <3> 技术素质。加大飞行员在飞机模拟机上训练的力度,可根据飞机模拟机特点有计划地安排重点、难点和特情处置训练科目,力求达到熟知特情发生的特定环境和各种因素。

  (二)加强作风建设。反对一切“松”、“懒”、“散”现象,杜绝因此而产生的人为差错的出现。彻底纠正那种有章不循、盲目蛮干、只图省事、缺乏责任感的不良作风。

  (三)加强组织管理。从航空飞行驾驶安全的全局和宏观控制的角度出发,在考虑人为差错时,应改变往往从个体而不是从整体上进行考虑分析的管理方式,更重要的是要从管理系统中分析和发现缺陷和漏洞,找出差错的根本原因。

  (四)加强考核制度。提高考核标准。

  (五)加强训练指导。在检查指导过程中重点注意:质量把关,发现问题及时纠正;要进行认真细致的传、帮、带;解决技术难点;摸索规律、以点代面、总结经验

  在飞行的威胁和差错管理中,没有捷径可走。只有一条通路可走,就是大量而系统地接受与消化别人的经验教训;深入研究、总结和掌握航空飞行的客观规律,认真分析本单位实际情况,采取积极有效的措施,并坚决地予以落实。

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